门诊就医可报销 个人医保全家共享 我州积极推进职工医保门诊共济保障机制改革

自2022年4月1日云南省正式实施职工医保门诊共济保障制度以来，我州立足全州实际，出台迪庆州职工医保门诊共济实施细则，并于2022年12月31日起正式实施。门诊共济保障制度的实施，保障了职工医保普通门诊待遇，让参保职工享受到医保政策带来的红利，切实减轻参保人员门诊医药费负担。

建立共济保障“大池子” 提升保障效益

“职工门诊共济保障制度实现一个‘大共济’、一个‘小共济’。‘大共济’就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；‘小共济’就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。职工医保门诊共济保障制度激活了大量沉淀的资金，让更多有需要的人得到实惠，每个人无需求时少用，有看病需求时多用，这也是改革的真正意义所在。”迪庆州医疗保障局局长冯玉兵说。

冯玉兵介绍，职工医保门诊共济保障制度实施以来，最明显的变化是调整个人账户的计入比例。职工医保门诊共济保障制度实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入。职工医保门诊共济保障制度实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，个人账户的新计入会减少。减少的部分并不意味着个人保障的损失，而是将原来由单位缴纳的基本医疗保险费放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上是基金平衡转移，目的是更好地解决参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。据统计，80%以上的个人账户资金沉淀在健康状况较好的年轻人和健康群众的账户中，有的年轻人个人账户沉淀达数万元，而退休人员和患病群众则是结存少不够用、门诊个人自费负担重。职工医保统筹基金设立是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，使保障更有支撑。

职工普通门诊看病可报销

3月22日，在迪庆州人民医院门诊缴费窗口，医院职工章学美拿出手机展示自己的医保电子凭证，就直接完成了报销，个人负担部分也直接从个人账户中扣除了。

“由于肩周炎犯了，今天过来中医门诊治疗。以前在门诊看病买药都是自己付钱，今天用职工医保卡支付，原本支付527.62元的费用，只掏了335.08元，由医保统筹基金支付（医保报销）192.54元，减轻了我们的医疗负担。”章学美说。

按照职工医保门诊共济制度规定，参保职工一个自然年度内，在定点医疗机构普通门诊发生的费用，在职人员的起付线及支付比例在一级、二级、三级定点医疗机构分别为30元、60%，60元、55%，90元、50%；退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点，分别达到65%、60%和55%。职工普通门诊费用统筹基金年度最高支付5000元。

职工医保门诊共济保障制度实施以来，互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费被纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢性病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

自2022年12月31日我州启动实施此项改革后，已有7.76万人次职工受益，报销比例最高达到65%，有力保障了参保人门诊就医购药需求。

个人账户全家可共享

职工医保门诊共济保障制度除增加普通门诊医疗费用报销外，还拓宽了参保职工个人账户的使用范围。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

3月22日，职工陶永莲带着患流感的儿子前来州人民医院就诊，在医保工作人员的指导下，陶永莲将儿子何煜彬的医保信息和自己的个人账户进行了绑定，在看病缴费的过程中，将儿子看病的花费一并通过自己的账户进行了报销。

“以前职工医保卡里的钱只能个人使用，年轻人生病少，用的机会少，倒是家里的小孩和老人一换季就要往医院跑。现在卡里的钱全家共享，方便多了，也减轻了看病负担。”陶永莲说。

改革后，个人账户还可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

“职工医保门诊共济保障制度扩大了慢性病、特殊疾病的门诊保障范围，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受相应的报销比例和额度。”州人民医院党委副书记、院长和嘉明表示，“为落实好我州职工医保门诊共济保障制度，我院新设立便民门诊，确保参保职工看病、购药更方便，医疗费用保障更充分，群众的获得感更强。”

下一步，全州各级医疗保障部门将进一步抓好职工医保门诊共济保障制度的落地落实，简化办事流程，提高工作效率，更好地为群众服务，把党的惠民政策送进千家万户，让改革发展成果更多更好地惠及各族群众。  （记者 此里只玛）