迪庆州职工医保门诊共济改革热点问答二、问：什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？目前我州有那些门诊保障制度及待遇？

2021年12月，云南省人民政府办公厅出台《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我州立足全州实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《迪庆州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（迪医保发〔2022〕54号）。

二、问：什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？目前我州有那些门诊保障制度及待遇？

门诊共济保障是将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹，门诊慢性病等制度，以此推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

我州目前建立用于保障职工门诊的制度，主要有六项制度：

（一）门诊慢性病

病种：共25种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

待遇：职工医保门诊慢性病政策范围内费用（统筹基金支付）。

起付标准：300元（其中70岁以上减半执行，起付线为150元）。

支付比例：90%。

最高支付限额：单个病种为3000元，与其他病种共用，每增加一个病种增加1000元，年度最高支付限额为5000元 。

门诊慢性病起付标准与住院起付标准和住院年度最高支付限额均分别计算。

（二）门诊特殊病

病种：共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

待遇：职工医保门诊特殊病政策范围内费用（统筹基金支付）。

起付标准：无起付线。

支付比例：按就诊定点医疗机构级别的住院支付比例执行。

最高支付限额：为年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。

年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

（三）门诊急诊抢救

待遇：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）医疗费用（统筹基金支付）。

起付标准：按救治医疗机构级别住院起付标准（一级及以下按一级执行）。

支付比例：按就诊定点医疗机构级别的住院支付比例执行。

最高支付限额：为年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。

统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（四）国家医保谈判药品门诊保障

待遇：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用（目前我省国家医保谈判药品的先行自付比例已全省统一为先行自付10%）。

起付标准：800元（每一种谈判药每年均需要支付一次起付标准）。

支付比例：按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。

最高支付限额：为年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。与住院年度最高支付限额合并计算。

（五）日间手术

待遇：日间手术发生的政策范围内的医疗费用（统筹基金支付）。

起付标准：按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行。

支付比例：按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。

最高支付限额：为年度住院的最高支付限额，含职工基本医保和职工大额医疗费用补助。

日间手术起付标准与住院起付标准分别计算；年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（六）普通门诊

在一个自然年度内，参保人员每次在普通门诊发生的政策范围内费用（统筹基金支付）。

起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

最高支付限额：5000元。与住院年度最高支付限额分别计算。

超过普通门诊最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。