迪庆州职工医保门诊共济改革热点问答 一、问：为什么要推进职工门诊保障方式改革?主要是想解决什么问题?

2021年12月，云南省人民政府办公厅出台《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我州立足全州实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《迪庆州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（迪医保发〔2022〕54号）。

一、问：为什么要推进职工门诊保障方式改革?主要是想解决什么问题?

这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工医保是统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80%以上的个人账户资金沉淀在健康状况较好的年轻人和健康群众的账户中，有的年轻人个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休人员和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。需要说明的是，职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

按照国家和省级任务部署，这次实施职工门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人权益都更有保障。

2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）（国办发〔2021〕14号）、2021年12月22日，省政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），为贯彻落实好国家《指导意见》和省级《实施办法》精神，按照工作部署，迪庆州医保局在州委、州政府的坚强领导下，在省医保局帮助指导和州级相关部门全力支持下，认真撰写我州《实施细则》，起草经历了调查研究、初稿撰写、测算论证、征求意见、合法性审查等阶段，并到昆明、楚雄等已执行的州市进行了实地考察学习，最终形成送审稿报请州人民政府后于2022年11月16日经迪庆州十四届人民政府第15次常务会议研究审议通过，并以部门联发形式印发了《迪庆州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（迪政办发〔2022〕54号）。

政策的出台将带来几个利好：

一是有利于提升群众获得感。明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，个人账户使用效益得到进一步提高。

二是有利于医保基金的安全运行。普通门诊即可享受医保报销，并与住院保障有效衔接。

三是有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。总体而言，建立健全职工门诊共济保障机制，将提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。