我州四部门联合开展打击医保基金欺诈骗保专项行动

香格里拉网讯（记者 李晓翠 通讯员 杨桂梅）为维护医保基金安全，坚决打击欺诈骗保行为，今年10月以来，我州医疗保障局、卫生健康委员会、市场监管局、公安局四部门在全州范围内联合开展了打击医保基金欺诈骗保行为专项行动。

加强联动、协调推进。为确保此次打击欺诈骗保专项行动顺利进行，促进部门间形成高效运转的联动机制，医疗保障部门牵头，协调卫生健康、市场监管、公安等部门，成立了专项行动领导小组，统筹专项行动各项工作，结合部门职责和工作要点，制定下发工作方案，确定了阶段性工作步骤，确保各县（市）和州级同时间、同步调、同标准开展专项行动。

分工协作，明确任务。医保部门负责对“两定机构”服务行为及参保人员就医购药行为的检查、异地就医票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障有关法律法规的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。卫生健康委员会负责打击各类违法违规执业行为，重点查处医疗诈骗、虚假宣传、乱检查、乱收费、医师“挂证”、无证行医等医疗乱象，对查实存在违规违法行为主要和直接责任的医务人员，依法吊销其执业资格；对违规医疗机构按规定追究责任人责任。市场监管部门负责检查定点零售连锁药店药品质量安全、医疗器械使用质量等情况；依法查处虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格行为。公安部门负责对医保部门移送或群众举报的涉嫌医保欺诈案件线索开展调查和医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

突出重点，严厉打击。专项行动重点检查9方面骗取、套取医保基金的行为：包括通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药品用于变现；虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞等行为。

统一步调，行动迅速。宣传动员及自查完善阶段采取进医院、进病房、进药店、进乡村的“四进”宣传活动，结合日常监管实际，宣传解读医疗保障基金监管法律法规和政策规定，重点突出《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，向群众宣传欺诈骗保行为的类型、投诉举报渠道和举报奖励办法，营造了专项治理工作的浓厚氛围。集中交叉检查阶段由州级相关部门牵头，抽调县（市）级人员组成交叉检查工作组，在各自统筹区专项治理基础上采取交叉检查的方式，按照民营医院全覆盖、经办机构互检的原则，在各县（市）随机抽取不同类型的协议定点医药机构进行检查，对民营医院，重点查处虚假宣传、虚构医疗服务、伪造病历票据等严重违规行为；对规模较小的公立医院，重点查处挂床住院、低标准入院、分解住院等违规行为；对大型公立医院，重点查处不合理治疗、不合理检查、不合理收费等违规行为；对定点药店，重点查处诱导参保人购买生活用品、盗刷社保卡等违规行为。

专项行动共出动人员246人次，在各县（市）两定机构全覆盖的基础上对30个定点医药机构进行了随机抽查，其中公立医院4家、民营医院8家、诊所4家、药店9家、乡镇卫生院3家、村卫生室2家，核查住院病历182份，现场核查在院病人88人，其中建档立卡病人13人。检查中发现部分医疗机构存在过期药品，药品及医疗服务项目价格未公示，存在不同程度的不合理诊疗行为，部分收费项目不规范；部分定点药店进销存档案不全，个人医保刷卡消费单据未按要求管理等行为，针对不同情况，联合检查组及时对两定机构进行了反馈并下发整改通知，对于情节严重的，已移交各县（市）进行处理，相关工作正在有序开展中。