医保信息迈向统一时代

       近日，国家医保局发布《医疗保障标准化工作指导意见》，随后召开医保信息化和标准化建设座谈会暨媒体见面会，通报相关工作进展。国家医保局相关负责人表示，该项工作以制定全国统一医保信息业务标准为突破口，将医疗保障编码标准统一为医保信息交换的通用语言，形成自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系，同时推进智能医保、数据医保建设，让群众少跑腿，让信息多走路。

       确保数据高速畅通运行

       当参保人员在医疗机构就医时，医保疾病诊断与手术操作、药品及医用耗材使用、医疗服务项目等数据便开始产生。

       “以医疗服务项目编码为例，调研发现，全国有24个省份内部是统一的。”医疗服务项目编码标准课题负责人、浙江大学公共卫生学院何文炯教授表示，24个省份当中，20个省份用的《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》，“由于各省份编码不同，信息不能识别，仅跨省异地就医即时结算一项，就给医保监管带来了难题”。

       对于当前的医保信息现状，国家医保局分析“存在医保数据不互认、医保系统分割、孤岛现象突出等问题”。国家医保局副局长施子海表示，推动医保信息生态完善，提升医保治理现代化水平，需要加强医保信息化建设，通过编码标准、系统架构、数据规范等方面的统一，做到数据按照统一标准和规则在互联互通的信息高速路上畅通运行。

       据介绍，统一编码标准就是各地要落实国家统一制定的15项信息业务编码标准，并通过动态维护逐步实现医保业务标准的全国统一，形成“通用语言”。统一系统架构，就是各地按照国家建立的基础信息管理系统，为省级信息系统提供数据支撑，推动各项业务在一个框架下衔接、数据信息在一个平台上共享。统一数据规范，就是各地要按照国家即将出台的医保业务数据格式，将业务数据定义成标准格式，形成统一的存储结构和识别方式。

       推广数据编码中的“普通话”

       今年1月，国家医保局印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》，确定了全国医保信息化建设“一二三四”的工作目标，即建设一套全国统一的医保信息系统，搭建国家和省级两级医保信息平台，提高全国医保标准化、智能化、信息化水平，确定公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类业务子系统，由此推动形成医保信息化“一盘棋”格局。

       在医保信息化和标准化建设中，代码标准是最根本、最核心的内容。国家医保局明确，要推广数据编码中的“普通话”，让全国的医保数据互认。去年，国家医保局确定了包括疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等在内的15项业务标准，并开展研究。

       去年8月，为尽快统一疾病诊断与手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目4项核心医保信息业务编码标准，国家医保局采取课题研究的方式，委托中国社会保障学会牵头，北京大学、复旦大学、浙江大学、中国药科大学开展集体研究攻关。目前，规则制定、数据库建设和动态维护窗口搭建工作已完成，“医保业务编码标准动态维护”窗口在国家医保局网站上线试运行。

       “医保结算清单等其他11项编码标准正在征求各地的意见建议。”国家医保局规财法规司副司长刘娟表示，到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，将逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准落地使用。

       促医疗行为规范化

       “医疗服务项目的分类与代码，如果大面积重新设计，难度很大，所以我们坚持最小改造的原则。”何文炯表示，第一是不改变各地现行医疗服务项目的数量，第二是不改变各地现行医疗服务项目的内涵，第三是不改变各地的收费政策，“由此形成了一个统一的编码规则，能够异地互认，便于异地就医的费用结算”。

       一位医院管理人士也表示，统一的、标准化的医保信息系统有利于实现医保信息动态管理，减少重复建设和维护费用。这位人士透露，其所在医院的信息系统标准不同，“批量化导入的项目只能手工录入，由此产生的成本巨大，多的一年达几百万元”。

       此外，业界普遍认为，医保信息迈向统一，有助于促进医疗行为规范化。“比如，现行耗材注册批件中规格、型号、种类繁多，数量庞大，甚至同一个批件下有几万个品规，难以进行有效管理，甚至为虚高定价、浪费医保基金留出了巨大的空间。”医用耗材编码标准课题负责人、复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿表示，“为了对耗材进行科学、统一管理，课题组引入国家药监部门耗材通用名管理理念，形成了216个医保通用名，并根据专家的广泛共识，形成了9011个分类标准”。中国社会保障学会副秘书长严娟表示，不同名称但同类的产品分到一组之后，就可以对产品进行比对，促进医用耗材的规范使用。

       国家医保局展望，全国医保信息互通、数据互认，将为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品、耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑，有力提升医保业务运行质量和决策管理水平，发挥标准化在医保管理中的支撑和引领作用。

       短评

       以信息化推动医保彰显成效

       我国已经基本实现基本医保全民覆盖，然而医保信息碎片化的状态仍然存在。由于缺乏全国层面的统一编码标准，大量的医保信息“沉淀”在了各个统筹地区，形成了事实上的资源浪费。这种状态，既给医保统筹层次提升、跨省异地就医结算、基金监管等工作带来难题，也制约了医保大数法则效应的进一步发挥。

       医保信息化和标准化建设是推动医保高质量发展、提升参保人员获得感的基础工程，通过国家顶层设计，统一医保核心业务的基础数据编码标准，将改变各地标准不一致、数据不共享的现状，实现全国数据互认，提升医保治理的现代化水平。在此基础上，医保管理的成效将得到进一步彰显：统一药品、医疗耗材编码标准，有助于实现全国药械招标采购价格的透明化，挤出药械价格水分；统一医保疾病诊断与手术操作编码标准，有利于促进支付方式改革，促进医保基金的可持续发展；统一医疗服务项目和基础数据编码标准，将推进全国医疗服务项目的统一管理，为异地就医、基金监管铺平道路，也为医保管理决策提供科学的大数据支撑。

       医保信息化和标准化建设是专业抽象的，更是具体实在的。在新时代，大数据、云计算、移动互联网等技术正渗透进老百姓生活的方方面面，重塑医疗服务的流程和模式。医保管理工作也亟待适应时代发展需求，通过信息化和标准化建设，进一步提升服务水平，加速推动医疗健康服务业发展，增强参保人员获得感。